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痛风治疗的外科策略
发布时间:2012/7/26 打印 关闭

  近年来,随着人民生活水平的提高和饮食结构的改变,痛风的发病率一直居高不下,而且有逐年上升的趋势。痛风的治疗过去较多注重内科治疗、饮食治疗等,外科治疗则少有关注。随着对“痛风石池”的认识深入,痛风的外科治疗日益受到重视,也逐渐成为痛风系统治疗的一个重要组成部分。但文献回顾发现痛风的外科治疗研究尚存很大空白。痛风的病理特点决定了痛风的外科治疗无法一概而论,很多手术技巧和经验需要不断改进和分享。值得注意的是,无论主张手术治疗痛风还是反对的观点,均未将手术治疗作为痛风的独立治疗方案。手术无法切除所有的痛风石结节,也不能改善嘌呤的异常代谢,手术治疗应与饮食治疗、药物治疗等相辅相成,形成痛风的系统治疗。而且,痛风的外科治疗不是单纯的“浅表包块切除”,手术对机体各系统各器官均可产生影响,痛风手术并发症也应成为痛风外科治疗的重点考虑之一。

  痛风外科治疗的常用术式包括:

  痛风石切开切除术:对浅表痛风石包块,采取直线或弧形切口,剥离皮下痛风石包块,保护周围肌腱、神经、血管,采取切除、刮除、咬除等方式将痛风石尽量去除。

  关节镜下痛风石切除术:对于痛风性膝关节炎,采取关节镜下痛风石切除,经膝前内、前外侧入路常规置入关节镜器械,于镜下切除大块痛风石,改善关节症状和关节功能。

  Keller手术:对于痛风性第一跖趾关节炎,切除浅表痛风石包块后,切除第一趾骨近端或第一跖骨远端受侵蚀骨质部分。

  骨水泥关节成形术:对于痛风性第一跖趾关节炎和痛风性指间关节炎,在切除浅表痛风石包块和受侵蚀的骨质部分后,采用骨水泥制成合适大小和外形的关节假体,安装于骨质残端。(见图)

  植骨手术:当部分骨质受痛风石侵蚀需刮除后,局部残留骨创面,采用同种异体骨骨粒植于骨缺损部位。

  在临床实践中,应结合患者个体情况,综合以上术式,制定个性化外科治疗方案。同时应仔细观察痛风石的形态特点,作为制定手术方案的重要参考依据。根据痛风石大体观不同,可将痛风石分为以下五期:

  I期,液体,流动性好,如牛奶

  II期,液体,流动性差,如酸奶

  III期,乳糜样

  IV期,豆腐渣样

  V期,硬如石

  另外,在术前制定手术治疗方案时,应提前考虑到痛风切除对患者系统的影响,以及术后并发症的预防与及时处理。痛风外科治疗的常见手术并发症包括:

  1. 发热。发热并发症率达30%以上,多数为术后吸收热,另有一部分发热是由术后痛风急性发作引起。

  2. 痛风急性发作。术后痛风急性发作不仅发生在痛风切除手术术后,也发生在一般外科手术术后,其中普通外科手术术后发生率相对更高。同时也有小部分病人系术后痛风首次发作者。

  3. 切口延迟愈合。切口延迟愈合在痛风术后发生率非常高,多由于术后刀口继续排出尿酸结晶引起。绝大多数不合并感染,经加强换药、延迟拆线、二次清创缝合治疗后,均可治愈。

  4. 感染。痛风术后感染较少见,一般认为与痛风石局部酸性环境有关,在此酸性环境下,细菌难于生存,故并发症率较低。但对于深部组织的痛风手术,术后仍要警惕感染的可能性。

  5. 肾功能不全。痛风术后肾功能不全多与痛风术后尿酸持续排放入血有关,但大部分患者虽然肾负担增加,但并不引起临床症状或化验异常。少数术前肾功能不良,术后痛风急性发作者,有引起症状性肾功能不全的可能。

  总之,痛风是系统疾病,痛风的治疗也应是系统治疗。外科治疗是痛风系统治疗的重要组成部分,不应孤立视之。同时,在进行痛风外科治疗过程中,应考虑到手术切除痛风这一过程对系统的影响,各种系统并发症应提前考虑和预防。

  作者:吕游


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