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《海淀区新型农村合作医疗制度管理办法》摘要
发布时间:2012/6/25 打印 关闭

《海淀区新型农村合作医疗制度管理办法》摘要
一、     适用范围和保障期限:
    适用范围:海淀区行政区域内具有农业户口的农村居民、中学毕业由农业户口转为城镇户口尚未参加工作的居民、父母为农业户口而本人为城镇户口的新生儿童。
    保障期限以年度为单位:即每年的1月1日起至12月31日始。
二、     新农合医疗管理委员会办公室(以下简称镇合管办)进行审核、备案、办理颁发医疗证。
三、     新农合医疗证为一人一证一个编码,镇合管办统一印制、填写、盖章生效并发放。如遗失或损坏,凭村委会证明及户口本及时到镇合管办挂失并补办,并加盖补办印章,原医疗证自动作废。
四、     持新农合医疗证患者因病住院或特殊病种(恶性肿瘤进行放、化疗,肾透析,肝、肾、肝肾联合移植术后服用抗排异药及儿童再生障碍性贫血和血友病)门诊所发生的医疗费用,参照《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》规定,扣除自费部分,累计满1300无以上,可享受住院医药费报销。
五、     住院费用报销比例及最高限额:第一次住院起付线为1300元,年度内第二次及以上住院每次650元(特殊病门诊一年只扣除一次起付线)。住院和特殊病门诊费用扣除起付线和个人自付部分后,一级医院报销比例为80%,二级医院为70%,三级医院九类重大疾病(恶性肿瘤、终末期肾病、重性精神病、I型糖尿病、先天性心脏病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、重大器官移植)住院报销比例为70%,三级医院其他疾病住院补偿比例为55%,个人全年住院和特殊病种门诊费用报销封顶线为18万元。
六、     门诊费用报销比例及最高限额:2012年,参合人员发生的门诊费用,扣除自费部分后,原则上起付线不低于1000元,门诊费用报销比例为50%,最高报销额为1万元。
七、     不予报销的医院费用情况如下:
1、 除急诊外,在非区新型农村合作医疗定点医疗机构住院治疗。
2、 因交通事故、医疗事故或其它违法行为造成伤害的。
3、 因本人吸毒、打架斗殴或者其它违法行为造成伤害的。
4、 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的。
5、 按现行北京市《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》有关规定不予补偿的医疗检查、治疗、药品及其他费用。
6、 有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的。
7、 境外及香港、澳门特别行政区、台湾地区和外省市发生的医疗费用。
八、     就医范围:在海淀区新农合医疗定点医疗机构中选取4家医院及规定的专科医院作为就诊医院。居住地在海淀行政区域以外且离海淀新农合定点医疗机构较远的参合农民,在填写异地安置申报审批单,经镇合管办核实后上报区合管办批准,方可选择北京市医保定点医疗机构作为就诊医院。
九、     就医情况:在医保定点医疗机构因急诊、抢救留观或住院治疗的,住院前7日医疗费用予以报销;治疗的患者当度过危险期(原则上不超过7日)后,应转入选取的定点医疗机构或规定的专科医院继续治疗,否则不予报销。因治疗需要应转往其它非区新农合定点医疗机构,应由转出医院出具转诊证明,并报镇合管办备案,转院只允许转至更高级别的或相应专科医院,且所转医院必须是北京市非营利性医保定点医疗机构,否则发生的医疗费用不予报销。
 
新农合患者在我院就诊报销政策:
由于我院审批为新农合定点医疗机构时为一级医院(并非专科医院),所以新农合患者需要选择我院后方可报销。在我院可以报销的情况分别为:
1、选择我院为新农合定点医疗机构的海淀区新农合参保人;
2、海淀区新农合参保人在我院急诊就诊、急诊留观或急诊入院前七天的费用;
3、经患者所选择的海淀区定点新农合医院开据转诊证明到我院进行诊疗所发生的费用。
4、本市外区新农合患者需经本区县新农合医疗管理委员会办公室批准同意后,在我院的费用方可报销。
 

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