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髌骨骨折手术复位及內固定有哪些方法?
发布时间:2011/11/28 打印 关闭

髌骨骨折手术复位及內固定有哪些方法?优缺点如何?

髌骨骨折是关节内骨折,占全身各部骨折的1.65%,治疗上既要求达到骨折解剖复位,又要能抵抗影响骨折固定的应力,以利膝关节术后能够早期功能锻炼。因此,治疗方法是否合理将直接影响膝关节功能恢复。目前治疗方法有多种,尚未取得完全一致意见,本文就膝关节的解剖与生物力学特点以及国内外对髌骨骨折内固定治疗现状作一综述。
1 解剖及生物力学特点
  髌骨是全身最大的籽骨。其独立位于髌腱之后,并且是伸膝结构中的一个重要功能部分。髌骨位置表浅,只有皮肤、薄层皮下组织及髌前滑囊在髌骨之上,故髌骨易因直接暴力及跌打而受伤。髌骨的主要生理功能有以下几点:(1)保护膝关节,特别是股骨下端关节面及股骨髁。(2)股四头肌腱至髌骨向下展开,成为髌韧带,附着于胫骨粗隆,故髌骨能传递股四头肌的力量。(3)髌骨有车链作用,增加膝的旋转度。(4)保护膝关节在半屈位的稳定性。
  2 内固定方法的评价
  髌骨骨折的治疗多以手术为主,内固定方法各有其优缺点。治疗原则为尽可能保留髌骨,关节面平滑,内固定适当有力,能早期功能锻炼,以便充分恢复髌骨的功能。主要的内固定方法有以下几种:
2.1 钢丝类固定 应用钢丝固定髌骨骨折是一种古老的方法且仍在应用,如钢丝双圈法,环形钢丝法及“U”型钢丝法,取得了一定临床效果,但也存在着许多缺点。钢丝双圈法有断裂失败的可能而渐被淘汰,环形及“U”形钢丝固定法其内固定不够坚强,术后必须辅以6~8周以上的外固定,且其本身无法限制骨折块间在膝关节伸屈时的分离移位,术后不能早期功能锻炼,所以即便骨折复位满意,疗效优良率也难以提高。
2.2 张力带类内固定 根据骨折发生发展过程,结合生物力学规律,曾使用一种髌骨前方金属丝缝合的方法治疗,从而成功地应用了张力带原则,从此张力带钢丝固定成为髌骨骨折首选的固定方法。张力带的经典范例是将钢丝用于横断髌骨骨折外面,让钢丝与股骨髁的支持一起,将股四头肌作用下的张力传导为作用于髌骨内面的动力性压力。通过生物力学研究证实所有钢丝捆绑方法中,AO系统的张力带固定方法稳定性最好。经临床研究证实,张力带钢丝固定法有较高的优良率。其缺点是,如两针偏离髌骨中心的距离不相等,则钢丝的稳定性不佳,致固定失效而产生侧方移位。国内发明的胥氏张力带克服了上述缺点,固定作用强,膝关节功能恢复好,骨折可在2.5个月内愈合。
2.3 松质骨螺丝钉加张力带法 1994年Burvant等提出了应用松质骨螺丝钉加张力带法治疗横行髌骨骨折,并与单独螺丝钉及AO张力带进行生物力学比较,结果显示:三者均能满足股四头肌最大牵张力,在恒定的牵拉力作用下该方法骨折位移最小。作者认为此方法固定最可靠,能够早期功能锻炼。
2.4 中空螺丝钉加张力带法 1997年Carpenter等设计了应用中空螺丝钉与张力带相结合治疗髌骨骨折的新方法,此法应用了2枚直径4.0~4.5mm中空螺丝钉由髌骨上极至下极固定,两螺丝钉间距2cm,骨折固定后再用18号钢丝穿过空心螺丝钉于髌形成“8”字张力带,生物力学测试该方法固定力量强,能够早期功能锻炼,降低了骨质疏松的发生,减少了局部软组织刺激,最适合横断骨折。Goings和Gole及Berg报道了临床上应用此法治疗,获得优良效果。
3 临床生物力学比较
  临床使用效果各家报道不一,诸多学者进行了临床及生物力学比较。李纯志等,采用“U”形钢丝,改良AO张力带(AO法),镍钛—聚髌器(NT—PC)三种方法治疗髌骨骨折150例。根据临床功能评定疗效,结果“U”法优良率不及NT—PC及AO法;AO法与NT—PC无显著差异。提出对横骨折,AO法是可靠选择;粉碎性骨折,NT—PC系最佳选择。郑季南[18]等,测试几种不同方式张力带钢丝内固定强度,结果,胥氏张力带钢丝和“8”字张力带钢丝效果最好,AO张力带次之,三者均能承受294N以上牵引力,Magnusson钢丝不能承受294N以上牵张力,固定欠牢固。认为治疗髌骨骨折首选胥氏张力带钢丝或“8”字张力带钢丝固定。应用中空螺丝钉与张力带相结合治疗髌骨骨折的方法[15],与单独螺丝钉、单独张力带比较结果显示:中空螺丝钉加张力带固定强度最大,在屈膝45°时,达732N力,单独螺丝钉固定在554N力时出现骨折位移(P<0.05),而单独张力带固定在395N力时失败(P<0.05)。
4 术后康复
  术后功能康复的优劣,主要取决于骨折类型和内固定方法的选择。内固定可靠,不用外固定,能早期功能锻炼,膝关节功能恢复优良率达90%以上。选择张力带钢丝及中空螺丝钉加张力带钢丝固定,对于横型骨折术后可在3~5d开始功能锻炼,粉碎性骨折则1~2周开始膝关节屈伸活动,中空螺丝钉加张力带固定,只要患者能耐受切口疼痛,即可开始功能锻炼。一般可在骨折愈合前关节功能达到正常或接近正常,优良率达94.7%。而不符合张力带固定的其他方法如:“U”型或环型钢丝固定,术后需6~8周外固定,功能锻炼开始的晚,约40%患者遗留不同程度的关节功能障碍及骨质疏松,优良率仅占64%。从骨折愈合时间上看,符合张力带原则固定组,平均7.75周愈合,而环型或“U”型钢丝固定,平均需20周左右。说明符合生物力学的方法固定,骨折愈合时间短,关节功能恢复好。
5 内固定治疗的选择
5.1内固定材料的选择
  目前国内外常用的内固定材料有钢丝,克氏针、螺丝钉,Ni-Ti记忆合金等,都不是生物降解材料,其共同缺点是术后有弯曲、折断、松动以及需二次手术取出等。随着材料力学的发展,一种生物惰性的可吸收内固定材料——生物聚酯人工材料已应用于临床[19],其优点是无毒,抗张强度大,在体内可自行降解,有良好的组织相溶性,并避免了“应力遮挡,骨质疏松”等现象。Chen等[20]应用生物降解材料制成的张力带内固定治疗髌骨骨折38例并与AO张力带进行比较,两种方法间没有临床上的差异,认为髌骨骨折可以用生物降解张力带内固定且存在着骨折愈合后不需再次手术取出内固定等优点。
5.2 内固定方法的选择
  综上所述:横型骨折选用中空螺丝钉加张力带钢丝固定是比较理想的方法,粉碎性骨折应用AO、胥氏张力带或记忆合金聚髌器法效果较佳。其它内固定方法因不符合生物力学要求应尽量不用或少用。
  内固定方法的选择是否合适,将直接影响骨折愈合时间及膝关节功能恢复。目前治疗髌骨骨折的诸多内固定方法中仍存在着不足,疗效不满意的主要原因是内固定不符合生物力学要求,内固定不可靠,外固定时间过长,因而导致膝关节活动障碍。因此治疗髌骨骨折的目标应将用生物力学方法固定,最大限度地允许早期功能康复,减少膝关节功能障碍这一并发症的发生作为主要目标。

 


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