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颈椎病外科治疗中的一些问题
发布时间:2011/11/4 打印 关闭

北京德尔康尼骨科医院  党耕町教授

近20多年来,颈椎外科在我国有很大的进展,对颈椎的多种疾病与损伤开展了外科治疗,颈椎病的外科治疗尤为普及。随着先进的诊疗技术的应用,使颈椎病的诊断治疗水平不断提高,但党教授也表示在临床中出现了一些问题值得注意。

一、        颈椎病诊断中的问题与“陷井”

颈椎的椎间关节(椎间盘、钩椎关节、关节突关节)退变,累及神经(神经根、脊髓、交感神经)、血管(脊前动脉、椎动脉)产生相应的临床表现(症状与体征)称为颈椎病。凡符合这个定义的疾病可诊断为颈椎病。这本是骨科医生人所共知的基本概念。CT、CTM、MRI等现代诊断技术的应用,使得人们在像片上可以看到退变性改变的许多在X线片上所不能看到的细节,以及它们与神经结构相互关系的异常。如果对这些细节和异常的临床意义理解偏差,在诊断方面就可能犯“扩大化的错误”。

当颈椎的X线片或CT显示椎体后缘骨质增生或椎间盘突出或膨出时是否能诊断颈椎病?显然不能诊断。因为不知道是否有脊髓或神经根受压迫。事实上,50岁以上的人群中有60%左右的个体,其颈椎X线片上可见椎体骨质增生,而患颈椎病的人只占少数。当颈椎的MRI或CTM发现脊髓或神经根受压时可否诊断颈椎病?回答仍然是不确定的。当受压的神经结构引起了与之相应的临床症状与体征时诊断是成立的;当没有临床表现或临床表现受压的神经结构没有确定的因果关系时,颈椎病的诊断便不能成立。此时影像学上的“神经受压”就没有诊断价值。事实上临床工作中经常可以见到,MRI显示脊髓受压比较明显,而没有任何临床症状或体征。根据颈椎病的定义,这种情况就不能诊断为颈椎病,当然也不应施行手术治疗。当骨科医生只注重影像诊断中的脊髓压迫,而忽视临床表现时,就可能坠入“陷井”。

为什么脊髓受压不出现相应的临床表现?是暂时的还是永久的?脊髓长期受压是否产生某种病理损伤?这是需要进一步研究的问题。临床观察到的现象是肯定的。脊髓或神经根对长期形成的慢性压迫可能具有相当强的“适应”或“耐受”能力。当椎间关节不稳定时,慢性劳损或急性损伤将不可避免地发生。椎间关节的创伤性炎症反应以及异常活动构成新的压迫与刺激,在原有“压迫”与“不稳定”是颈椎病发病的两个不可缺少的因素。只不过迄今为止还无法测定椎间关节细微的异常活动。这样,便可以解释那些影像学上的“压迫”征象与临床表现不一致的现象。

老年人颈椎发生退变比较普遍,MRI显示神经受压而没有临床表现的“患者”也非罕见。有许多神经内科疾病具有颈神经或颈脊髓病的临床表现。当一位患者具有上述两种情况时,或者确有颈椎病,但又合并某种神经内科的脊髓病时,如果没有详细的病史资料、系统的临床检查及临床与影像学资料的综合分析,就不能有精确的鉴别诊断,难免坠入“陷井。

CT、CTM、MRI等现代的诊断技术必定使颈椎病的诊断更为精确,但临床诊断的基本依据仍然是临床表现。片面地强调影像学的诊断价值,忽视或轻视临床资料的收集与深入的分析研究是目前普遍存在的一种偏向。诊断失误无疑会影响治疗效果,给患者增加痛苦。

二、        严格掌握手术指征、合理选择手术方式

颈椎病采取外科治疗是一种“迫不得已”的选择,是骨科医生根据病情与其他相关因素综合分析、权衡利弊而作出的判断。手术治疗是一种有损伤的治疗,虽然通过手术“减压与融合”可以使多数病例获得满意的效果,但是它毕竟是一种有一定“风险”、有一定比例并发症的治疗方法。经过手术创伤而愈合的颈椎将失去一部分功能,其远期的损失仍有待研究。因此应严格掌握手术治疗的适应证。以为CT片显示“骨刺”、椎间盘突出(或膨出)或MRI显示神经结构受到某种程度的压迫便是减压术的指征,或者为了“彻底减压”而不适当地扩大手术范围,或把“前路减压术后再行后路减压”视为常规疗法。这些作法都是值得商榷的。

就颈椎病的病史而言,它具有自限性倾向。颈椎病之所以发病,除了神经结构受压之外,椎间关节不稳定及由此引发的损伤是不可或缺的因素。当椎间关节的不稳定得以重建之后,局部创伤是不再发生,即使“压迫”,神经根型、交感型及椎动脉型颈椎病应以保守治疗为主。只有少数长期(半年以上)保守治疗无效,影响正常生活与工作,或上肢或手内在肌明显萎缩者才行手术治疗。这一原则仍然是合理的。由于脊髓型颈椎病致残的可能性较大,手术治疗的态度比较积极。即使如此,对那些症状较轻、椎管发育较宽的病例仍可采取保守治疗,加强定期随访。

随着颈椎病外科治疗的普及和新技术、新材料的临床应用,产生了多种治疗颈椎病的新手术方式。方法各异的减压术及植骨术、不同形式的金属或非金属内植物或固定物应用与临床。追求与创造新技术应当提倡与赞扬,因循守旧不可取。但是创新应当有充分的理论与实践依据,应当经得起长期认真的实践检验,不是单纯依据“前人或他人还没有作过”或“文献中尚没有报道”。目前认为,颈椎病的手术方式虽然有所不同,但无论哪一种术式都必须实现合理的减压和(或)重建稳定,并尽可能地减少其生理功能的损失。在此基础上,力求简化操作、减少小手术创伤、提高手术安全性、降低并发症、降低治疗费用。从这一点出发,目前的一些手术方式值得认真思考与总结。

颈椎病的外科治疗越来越广泛地开展起来。为提高诊疗水平、减少失误,提出上面一些看法,与同道共同商讨。


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