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冷疗与冰敷的诊疗常规
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关闭编者按：
针对目前全国的骨科和运动医学康复在针对患者的冷疗和冰敷方面没有统一标准和统一诊疗常规的现状，北京德尔康尼骨科医院组织专家对冷疗和冰敷进行了深入的总结，查阅了国内外千余份文献，结合我院9年多来在冷疗和冰敷方面的临床经验，特制定出冷疗和冰敷常规。这是国内首次就冷疗和冰敷进行系统的总结整理，必将规范病人的冰敷冷疗治疗，特发布如下：
冷疗与冰敷的诊疗常规
一、冷疗的定义
冷疗(cryotherapy)是降低组织的温度以达到治疗效果的方法。冷却可以减少组织血液量及减慢组织的新陈代谢，因此，可降低出血及发炎的情况。另外对于痉孪，肌肉挛缩也有一定的效果，还有可提升痛阈而降低疼痛。冰敷是冷疗的其中一种方式。
二、冷疗的作用机制及临床作用：
作用机制
1.初期血流减慢：血流减慢是为了保护其他组织，避免整体温度一起下降，以维持体温衡定。当温度低于27℃时就会发生血流减慢现象，此为自主神经系统的反射现象。
– 造成初期血流减慢的原因有：
ü 血液黏滞性增加。
ü 血管平滑肌收缩，造成血管收缩。
ü 血管扩张调节因子减少：如组织胺、前列腺素。
ü 反射性交感神经兴奋，造成皮肤血管收缩。
2.后期加快血流：也称为二度血管反应。造成的原因有：
– 冷引起血管舒张反应。(CIVD)
ü 1930年由Lewis提出。
ü 是组织的一种保护机制。
ü 当使用冷疗超过15分钟，或组织温度低于10 ℃时，局部释放组织胺而引发CIVD反应。
3.摆动反应：是一种保护机制，冷疗后，血管收缩与舒张交替出现的现象。
4.神经传导速率降低：组织温度4oC 时，神经传导讯号会停止。人体对持续低温刺激的感觉反应是冷→痛→麻→无知觉
5.降低痉挛(spasticity)：降低肌肉张力。
– 冷疗会降低神经传导速率。
– 冷疗经由表皮神经刺激引起反射性的γ-运动神经元活动下降。
– 冷疗直接使肌肉温度下降，使传入神经的放电下降。
– 冷疗降低肌梭及高尔肌腱器活动。
– 当冷疗时间超过30分钟才会有降低痉挛的效果。
临床作用
1.控制发炎反应：
– 血管收缩与增加了血液黏滞性，使血流减慢，减少出血。
– 降低血管通透性，避免渗出液堆积于组织间隙。
– 当治疗目的是控制发炎反应时，冷疗时间须少于15分钟，以避免冷疗所引起的血管舒张。若冷疗超过15分钟，则反射性血管舒张反应（CIVD）会产生。
– 两次冷疗之间至少需间隔一小时。
2.减少水肿 ：
– 血液黏滞性增加、血流减慢，减少液体流出血管外。另外也减少组织胺释出，降低血管通透性，避免渗出液堆积于组织间隙。
– 使用PRICE原则来避免肿胀。
ü P（Protecrion）：保护，避免进一步损伤。
ü R（Rest）：休息。
ü I（Icing）：冰敷。
ü C（Compression）：压迫，使用弹性绷带。
ü E（Elevation）：抬高，促进血液回流，减少肿胀。
– 若水肿的原因是因为长时间制动，或循环太差所引起的，则冷疗并无效果。可改使用热疗、压迫、抬高、运动及按摩等等来改善。
3.减少疼痛。
4.降低肌肉痉挛。
5.抑制挛缩。
三、 冷疗的禁忌症：
1.皮肤感觉不好者。
2.对冷敏感者。
3.对冷无法忍受者（心理因素）。
4.雷诺氏症(Raynaud’s disease)。
– 交感神经系统异常，导致血管痉挛，通常是手指的微动脉及小动脉受影响。
– 特征：
ü 对冷敏感。
ü 指尖及指甲底部会变白及发绀。
ü 严重的疼痛，感觉丧失（刺痛或麻木）。同时手部功能降低。
ü 症状会因温热而慢慢减轻。
5.外围神经正在再生处。
6.会产生冷荨痲疹者。（因冷产生之风疹块患者。）
7.冷凝球蛋白血症。冷疗后，球蛋白聚集，会阻塞血管。
8.阵发性受寒血色素尿。
9.心脏疾病及血压不稳定者。
10.有周边血管疾病的部位，如动脉栓塞。
四、 冷疗另外需注意事项：
1.位于表浅处的神经主要分枝：例如肘关节内侧的尺神经处、膝关节外侧的腓总神经处。
2.开放性伤口不宜冰敷，可冰敷伤口周围。
3.高血压者冷疗时，温度不宜太低，以免血压升高太多。
4.冷疗之后如有局部肌肉无力、迟钝、动作不灵巧的情形，下次不宜再冷疗。
5.病人感觉不好或精神状态较差者。
6.年纪很小或很大的病人，温度不宜太低。
7.随时观察使用部位与病人表情。
五、冷疗临床应用方式：
• 选择不同型式的冷疗，主要是根据治疗部位、治疗区域大小及实际可提供之治疗方式来决定。
1.冰敷包
– 置于冰箱冷冻室备用。
– 较不会产生水气，可使用湿毛巾包裹来加快传导。
– 保存温度低于零下5oC。因为温度低，直接接触易产生冻伤，使用时应小心。
2.碎冰袋（冰水混合物）
– 使用冰块装于冰袋中，并加入部份水，让碎冰袋与治疗部位能服贴均匀接触。
– 可直接使用，但须将水气拭去。效果较快，常用于运动员。
– 碎冰袋是所有冷疗中，能让组织温度降低最多者。
3.冰块按摩
– 使用冰棒来回地于治疗部位滑动，约治疗5~10分钟，直到治疗部位没有感觉为止。
– 治疗过程中会经历四种感觉：很冰冷→灼痛→刺痛→没有感觉（麻痹）
– 通常应用于小区域，如肌腱、滑液囊发炎、肌腹或板机点, 组织的温度约为15oC。
4.冰毛巾：每隔4~5分钟换一次。省钱，但较麻烦，且效果不是很好。
5.冰水浴
– 温度为13~18oC，治疗15~20分钟。
– 若取得方便的话，冰水浴能完全与治疗部位均匀接触，是治疗远程肢体（如手、腕、足、踝）的有效方法。
– 手指泡在0℃冰水中，会出现温度降到2-4℃后，会逐渐升回4-10℃，然后再降低。
6.冷冻喷雾 （即冷喷剂）
– 使用时，所需之时间最短即可达到療效。
– 目前在临床上较常使用的成分是氟化甲烷。
– 约持续喷出5秒，应沿着肌肉走向从近端喷往远程。
– 配合伸展动作，效果较佳。
– 角度：与皮肤成30度角喷出。
– 距离：喷时应距离皮肤20~45cm。
– 喷出的速度：10cm/s。
– 次数：2~5 次。
7.可控式冷压机（控制型冷压缩机）
– 设定温度为10~25 oC
– 为冷疗与压迫治疗合并的机器。
– 使用间歇性的膨胀压缩，达到消除水肿的疗效。
六、各类骨科疾病冰敷的诊疗常规
1.骨折、拉伤、挫伤、扭伤急性期采取保守治疗，且无开放性伤口者，从受伤后48～72小时内使用冰敷，每次冰敷20分钟，每隔1小时做一次冰敷，夜间休息时停止冰敷。急性期之后(約受傷后3~7天，必要时还得看患者实际情况做调整)每次冰敷15分钟，每隔2小时做一次冰敷。
2.骨折、关节镜、关节置换术后，立即开始冰敷，每次冰敷15分钟，每隔2小时做一次冰敷。术后冰敷持续一周，之后转为热敷(看患者实际情况，若仍红肿明显，则暂缓热敷继续冰敷)。如果患者开始接受康复治疗，则在康复治疗后立即进行冰敷15分钟。患者自我锻炼之后也应立即进行冰敷15分钟。
3.脊椎手术术后，对脊柱周围组织进行冰敷，每次冰敷15分钟，每隔2小时做一次冰敷。
4.无论以上任何骨科疾病问题，到了慢性期若仍有出现肿胀，则应立即进行冰敷15分钟，每隔2～3小时做一次冰敷，直到肿胀情况缓解。
5.冰敷使用前详细评估患者有无上述禁忌症，并遵守上述注意事项。
6.运动锻炼顺序原则是：热敷，锻炼，冰敷。不要在冰敷之后又做牵拉伸展的运动，容易造成拉伤。
北京德尔康尼骨科医院 康复中心
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