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关节僵硬专题
发布时间:2011/8/18 打印 关闭

关节镜下植骨治疗骨折不愈合

      骨折不愈合是创伤类患者中比较常见的并发症,其原因比较复杂,但在治疗上,通常采取的措施包括两个方面,即固定和植骨。如果考虑原先的固定已经是可靠的,不需重新固定,则可以采取单纯的植骨治疗。
植骨,意味着将骨头种植到骨折断端部位,用这样的方法来促进骨折愈合。传统的植骨方式是在骨折部位切开,在骨折端移植上大量的骨头,目前,为了减少创伤,我们采用关节镜下植骨的方式来治疗骨折不愈合取得了非常满意的效果。
赵女士因为车祸导致右股骨颈骨折,股骨干骨折,一年后,股骨干骨折仍未愈合,经过CT检查,在骨折端的前内侧仍有骨的结构缺失。经过分析,我们认为,患者骨折的内固定坚强,不需重新固定,骨缺损的范围确切,并且缺损部位可以从前方通过关节镜直接观察到,因此,建议患者采取关节镜下植骨的方式。病人听说手术过程可以通过显示器全程了解也感到很兴奋,更重要的是不需要大范围切开,手术创伤会比前次手术小得多,也就欣然同意接受这样的方法来治疗了。
术中,医生通过关节镜发现骨缺损的情况与术前分析的完全一致,在关节镜的监视下,顺利地清理出骨折断端,并用磨钻打磨断端直到有血液渗出,然后,通过植骨器械将植骨块充分填充到缺损区,并打压密实。术后拍片证实,骨折端已经完全被填充,三个月时发现骨折有了明显的愈合表现,到半年时骨折完全愈合。三周前,赵女士已经将原先骨折的内固定材料取出了。


                 关节僵硬术后康复:

1关节松解后需要早期进行康复训练吗?
在多数人的印象当中,既然原来粘连的关节松开了,为了避免再次粘连,就应该抓紧时间马上练,练得越早、练得越多才好。然而,在实际工作中,过量训练往往会造成关节及其周围软组织肿胀,进而使得关节周围疼痛加重,在这种情况下,功能锻炼反而越来越不能进行下去,关节的活动范围也随之变小,远不如术后最初的活动角度。那么,这是否意味着不需要进行早期康复训练呢?当然不是!需要明确的是,康复训练并非是简单的关节活动范围训练,而是包括一般情况的管理、肿胀的控制、疼痛控制、肌力练习、活动度练习、步态训练等多方面内容。关节松解术后强调早期康复锻炼这一原则,观察并调整患者的血色素,应用脱水消肿的药物,使用镇痛药物,局部冰敷,锻炼肌肉收缩等都是早期康复的内容,在此基础上,帮助患者尽早开始主动和被动地练习关节活动范围,并根据锻炼后的反应予以调整,才是早期康复的完整意义,单纯盯住活动范围的练习常常会适得其反。

2被动关节活动越用力越好吗?
一年前,小张因为膝关节僵硬在当地医院做了切开松解手术,手术后就积极开始进行康复锻炼,可是,结果远没有他想象的那么好。虽然每天除了吃饭、睡觉,所有的时间都用来进行锻炼,可活动范围非但没有改善,还明显有了退步。经济条件并不宽裕的小张可真犯了愁,眼看着时间一天天过去,花费逐日增加,他暗下决心与时间赛跑,不仅白天在康复师的指导下练习,晚上在病房还要他的父亲帮助推拿,然而,关节肿胀持续不消,活动范围越来越小,最后,小张彻底失去信心,失望地回家了。原本已经放弃治疗的小张经朋友介绍来的德尔康尼骨科医院,再次看到了希望,他下决心手术后绝不能像上次一样怕疼而失去康复机会。很快,小张的二次松解手术就做完了,然而,令他奇怪的是,医生并没有要求他很快就开始锻炼屈膝角度,只是安排康复师指导他自主锻炼下肢的肌力,同时每天输液,冰袋冷敷,术后三天拆开敷料,他惊讶的发现自己的膝关节一点都不肿,而且第一次弯曲就接近了90°。此后,康复的大部分都是在锻炼肌力,同时辅以湿敷消肿、冰袋冷敷,每天被动屈膝的动作只做两次,而且远没有上一次手术后练习时那么疼痛。其实,这些情况医生在手术前就向他交代过,只是当时他并没有当真,这时他才明白,原来康复理念及方法的不同会带来这样大的差别。术后两周小张出院了,当时主动屈膝90°,被动屈膝100°。按照医生的吩咐,他回去还要继续锻炼。两个月以后,小张来复查,主动屈膝100°,被动屈膝115°。他心有余悸的说,上一次手术简直就是一场噩梦。

3  关节松解术后功能训练的个体化
引起关节粘连的原因很多,每个病人粘连的范围、严重程度有很大的差异,松解手术本身又有很大的差别,因此,松解术后功能锻炼的进度难以有具体的规定,康复锻炼的内容也不尽一致,不象有些比较成熟的手术,虽说是病人理解的大手术,但术后的康复计划却没有太大差别,可以规定出关节活动度或者是功能练习的具体进度。比如术后4周,关节屈曲角度应达到90°以上,术后8周,可以开始静蹲练习……等等。只要没有特殊情况,基本是可以按照一定的进程发展的。
但是关节粘连不同。因为粘连的部位不同,粘连和挛缩程度不同,松解手术中被动推拿达到的角度不同,手术后的临床表现(发热、引流量、疼痛等等)都不会完全相同。同时,即使粘连和手术是一样的情况,每个人的组织条件也不会一样,同样的练习和治疗之后组织的反应也不一样。都是被动的关节松动术,有的人手法很轻都会觉得疼得受不了,关节会明显肿胀;同样的治疗有些人就能从容耐受,关节的肿痛第二天就能够消退。
因此关节粘连和松解手术之后的康复是无法规定练习的进度和时间的,只能根据具体情况随时调整练习。
最没法回答患者的问题就是“您看我这个治多长时间能好啊?”。这个问题只能有个大致的,根据以往经验的预测,但是很多时候都会和推测的有很大出入。开始的时候练习难度大的,不一定治疗时间就长,有的时候会好转的很快;开始难度小的,有时候组织反应会很大,只能慢慢来,可能会花更长时间也说不定。
 
4.持续牵伸为主,必要时有控制的轻小“暴力”为辅的原则
关节松解手术之后的关节活动度练习,要以持续牵伸为主要方法,在突破原有角度取得进展的时候,才可以由专业的康复治疗师,采用有控制的,轻小短促的“暴力”来推进3-5°的角度。
为了追求角度的增长,盲目采用暴力推拿,会造成非常严重的恶果!比如膝关节粘连,不能弯曲,暴力勉强屈曲练习的时候,常常会造成股骨髁上骨折、髌骨骨折、胫骨平台骨折、股四头肌肌腱断裂、髌腱断裂等灾难性后果,不但没能改善角度,还需要再次手术治疗新的损伤。而且粘连和手术叠加在一起,组织的损伤更严重,要想恢复功能难度就更大。同时有了这次的损伤,会对关节活动度的练习产生发自心底的恐惧,再练习的时候,不但身体痛苦,精神也会承受非常大的折磨!
所以关节活动度练习的时候,首先做主动的屈伸活动,在最大主动角度的基础上,辅以被动推动,帮助关节在可以耐受疼痛的角度处尽可能地长时间保持,使组织在适当拉力下逐渐延长,不但可以保证组织的安全性,同时可提高关节的灵活性,为之后的手法关节松动术打下良好的基础。
当然,所谓“尽量长”,指的是15分钟左右的牵伸练习,也不能是不停的练习!而且使用的力度和采用的姿势和牵伸的时间也必须由专业人员来决定!不要凭自己的感觉就增加时间或者是加重量,埋头苦练的后果多半是把自己练坏了!
5.关节松解术后要随时观察组织的反应
在关节松解手术之后的康复功能练习的过程中,无论是手术医生还是直接操作的康复治疗师,还是患者自己,都要密切注意粘连的关节局部,和治疗时受到牵拉部位组织的反应。
如果关节局部的组织发硬,肿痛明显,皮肤发红温度比其它部位高,就提示组织受到的刺激超过了它能耐受的限度,炎症反应的水平在增加。就应该暂时减少活动度练习的量,增加冰敷的次数避免肿胀的发展,同时加强等长肌力练习(即绷劲练习)来促进循环。
 为了怕进步的速度放慢,隐瞒疼痛等等症状,只能给治疗带来危险!练习的过程中或者是练习之后,组织的情况和主观感觉有了变化,必须并及时告知医生和治疗师。

6.关节松解术后的平衡练习
关节的功能不光是活动,还要负重,在受外力的时候保持稳定等等。人体的运动功能更是一个复杂的整体,缺一不可,不是某项功能提高,就可以恢复功能那么简单。
首先,关节活动度练习必须与关节周围相关肌肉的肌力练习共同进行,否则关节的角度增长,灵活性提高,肌力就会相对不足,肌力太弱就会造成关节不稳,可能导致新的损伤发生。而且没有足够的力量,也不能恢复关节正常的活动能力。
同一个关节的不同活动方向应该同时练习。比如膝关节,屈曲和伸展练习就应该共同练习,否则会由于相应组织张力的不平衡,产生新的活动度受限。
 
经常会见到这样的患者,本来是膝关节屈曲障碍,不能弯曲。于是不听合理建议,怕练习伸直会影响练习弯曲;又怕好不容易练弯的角度退步,根本不敢和不舍得伸直腿。一段时间之后,弯曲的角度是有进展,但又出现了新问题,腿伸不直了!于是只好又开始练习伸直,本来的一个问题,变成了两个问题!
 
7.关节松解术后功能练习生活化、习惯化的原则
练习关节的活动度就是为了要使用的,生活中不去运用已经有的角度,练习就没有意义和目的了,练了也是白练。
所以在日常生活中,要在无痛的范围之内,尽量使用已经达到的角度。
注意!上面这句话有两个前提条件:一是“在无痛的范围内”,就是说活动中不能有明显疼痛,越疼越使劲地动,只能加重损伤和组织的炎症。二是“尽量使用”,而不是“尽量多使用” !意思就是,该用的时候,要尽量达到自己能达到的活动范围,不能不敢用,但绝对不能认为多用就会灵活,角度就能增加,有事没事的时候就去活动几下!这同样会加重损伤和组织的炎症!
同时,在休息的时候,要让粘连的关节随时处于有些牵伸的位置,在无痛或者微痛的前提之下,尽可能大的屈曲或是伸展肢体,要避免长时间的处于舒服的“休息位”。否则不但影响功能练习的进度,而且也不利于关节灵活性的提高。
换成通俗的话就是,如果是膝关节的粘连,在平时休息的时候,要么弯曲到微微疼痛、关节或者大腿前侧有牵拉感的位置保持着;要么就把腿伸直保持伸展位置放着。在疲劳或者是疼痛开始增加,变得明显无法继续保持的时候,再休息十几分钟之后交换位置。一般要保持30分钟以上练习的意义才够大,如果坚持不到30分钟,说明对自己的要求“太严格”了,弯曲或者是伸直的角度太大,组织不能承受。这时候应该做的,不是咬牙坚持,而是降低强度!
 
8.关节松解术后及时冰敷和合理热敷的原则
在关节粘连和松解术后的康复练习中,冰敷和热敷都会用到。
在练习的早期和每次关节活动度的练习之后都必须及时冰敷,以避免肿胀增加(具体机制写在《冰敷还是热敷》里面了)。不能因为怕凉或者是觉得麻烦而不进行冰敷。
也不能觉得某次练习不怎么疼就不冰敷了,疼痛意味着损伤,但是疼痛不明显不意味者组织没有受到刺激!
同时必须是及时冰敷,这样才能在出血和肿胀渗出之前让毛细血管收缩,休息了半个小时之后才想起要去冰敷,就已经晚了,再补上冰敷这一步意义已经不大了……
在练习的中后期,可以在关节活动度练习之前进行热敷。最常用的是“蜡疗”,可以通过热的传导使组织的温度提高,让组织软化,利于练习中的牵伸和延长。在20-37°的范围里,组织的温度每提高1°C,组织的延展性就提高0.15%;在37-45°的范围里,组织的温度每提高1°C,组织的延展性就提高0.24%!
当然,简单的根据这个规律不断提高温度,组织的延展性是提高了,但是同时也就该烫伤了!
 
      在关节活动度的练习之后,也可以采用热敷帮助促进循环,促进肿胀的消退,和炎性物质的代谢。但是必须是组织本身炎症反应很低,而且是在练习之后至少3小时后才可以。
所以冰敷可以自己根据反应随时调整增加,但是热敷必须在专业人员的指导之下进行,否则就是有害无益!


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