关节镜下膝关节僵硬的松解治疗                                                    
                                   北京德尔康尼骨科医院      邢斌 

膝关节僵硬
• 膝关节僵硬的原因很多。

• 创伤性膝关节僵硬是骨科临床常见的后遗症，多系由膝关节内或膝关节周围骨折、膝关节内外韧带损伤、膝关节固定时间过长所致

关节僵硬的传统治疗方式
• 麻醉下手法推拿松解
– 容易造成髌骨骨折、韧带撕裂
膝关节僵硬的病理因素
• 髌上囊及其近侧股直肌下方的股中间肌纤维化使之在股骨之间形成瘢痕；
• 髌骨与股骨髁间的粘连；
• 股四头肌的外侧扩张部纤维化和短缩，并与股骨髁粘连；
• 股直肌短缩。
膝关节僵硬发生的部位
• 关节内僵硬
• 关节外僵硬
• 混合性僵硬
治疗目的
• 彻底松解股四头肌和广泛软组织粘连，包括关节内、外粘连，以获取最大的膝关节活动范围。
关节僵硬的松解手术
• 膝关节切开松解、股四头肌成形手术
– 创伤大、出血多，术后进行功能锻炼切口易撕裂，难以愈合，增加了感染的危险性
关节镜下膝关节松解
• 20世纪80年代首次报道
• 20世纪90年代末国内首次开展
病人资料
• 从2005年至今，我院共收治创伤性膝关节僵硬患者42例，男32例，女10例；年龄21岁-58岁；采用关节镜下关节松解术治疗，术前关节活动度10-60°之间，术后关节活动度95-130°之间，平均增加角度70°，未发生严重并发症。
手术适应症
• 以膝关节内粘连为主。
手术方法
• 取常规关节镜前入路
• 将钝性探钩送入关节内，分离两侧髁及髌上囊，增加髌骨活动度
• 关节镜直视下将粘连带切断及清除。沿髌上囊向近端分离股四头肌与股骨干之间的粘连。
手术方法
• 缓慢推拿松解，因粗大关节内粘连已被切除，通常只出现细小的撕裂声
• 如股中间肌挛缩明显，严重影响屈曲，可取髌骨外上小切口，将股中间肌腱切断
• 如髌骨活动度仍很差，可于镜下行外侧筋膜和内侧筋膜切开松解术
镜下表现
• 髌上囊消失
镜下表现
     髌上囊、内外侧沟及内、外间室均为纤维瘢痕组织充填
镜下表现
• 关节软骨面损伤、被瘢痕组织覆盖
镜下表现
• 可发现并移除位置不恰当的内固定。
术中松解效果
术中要点
• 耐心建立工作间隙，避免加重软骨损伤。
术中要点
• 顺序松解，操作彻底
术中要点
• 反复寻找粘连带，避免暴力推拿
• 关节内外兼顾
术后处理要点
• 使用镇痛泵，屈膝位固定。
• 常规使用消炎镇痛类药物。
术后处理要点
避免肢体肿胀
       加压包扎，患肢冰敷
       止血、脱水、消肿
术后处理要点
• 常规使用消炎痛，预防创伤性骨化
术后处理要点
•  不做反复、过度的屈伸练习
术后处理
• 必要时行麻醉下二次推拿。

来源：《常见骨科伤病400问》 作者：刘沂