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人工全髋翻修术━股骨翻修的临床经验
发布时间:2006/4/25 打印 关闭

一、骨缺损问题 股骨假体松动时→伴磨损颗粒→骨缺损 股骨假体位置稳定时→亦有磨损颗粒→骨溶解 多数病人在翻修前已有骨缺损,在取出假体后进一步骨缺损 所以,解决翻修患者的不同程度骨缺损问题是治疗的重要环节 二、骨缺损的分型 (一)Gustilo与Paternak分型 取决于皮质骨缺损的程度和位置 (二)D’Anlnio分型 节段性 腔隙性 混合性 股骨对线,旋转或成角畸形 股骨髓腔狭窄,骨不连续 (三)Hutchison分型 1、包容性:股骨髓腔扩大,但皮质完整,足以支持股骨假体 处理:髓腔内打压植骨。若髓腔缺损太大,皮质很薄应采用非包容性周围型缺损的处理方法 2、非包容性:若残余骨皮质可支持股骨假体,则为皮质骨的非周围性骨缺损,可用大块移植骨;若为股骨距或股骨近端的骨缺损,则属皮质骨的周围性骨缺损,缺损小于5cm,可用股骨距替代型翻修假体,缺损大于5cm,可用结构性异体股骨移植 (四)Salch有关股骨侧骨缺损分型 Ⅰ型:皮质变薄(25% 无继发性骨缺损) Ⅱ型:皮质变薄(50% 有包容性骨缺损) Ⅲ型:中度非包容性骨缺损,小粗隆以上有周围型或非周围型骨缺损 Ⅳ型:严重包容性缺损,周围型缺损延伸 到小粗隆以下 Ⅴ型:股骨不连续 (五)AAOS改良分类:最为实用 Ⅰ型:无明显骨量丢失,干骺端和骨干部结构连续 Ⅱ型:包容性骨缺损,干骺端和骨干部仍连续,只是骨皮质变薄或膨胀 Ⅲ型:非包容性骨缺损,环状面节段性骨缺损长度小于5cm,多为股骨距,小粗隆部缺损 Ⅳ型:非包容性骨缺损,长度大于5cm,为环状面节段性骨缺损直达干部 三、股骨髓腔骨缺损的重建━腔内骨移植(髓内打压植骨) 目的:通过移植骨的包容和打压以及骨水泥的使用,稳定骨水泥和移植骨的界面从而获得假体的稳定性 1978年Sloff提出采用异体骨颗粒打压植骨并骨水泥固定的观点,1987年正式将髓内打压植骨并骨水泥固定的技术应用于股骨翻修术,在大多数复杂的翻修术中获得明显成功 此项技术认为: 在适当的机械应力刺激下,移植骨可被活性骨组织有规律的爬行替代 压力载荷对移植骨的替代和塑形具有重要作用,若塑形期载荷过大则有不良影响 目前认为促使移植骨爬行替代需有三个条件:合适的稳定性、适宜的血供、适当的载荷 此方法缺乏长期随访结果,近期效果良好,有关适应征和禁忌征需进一步完善 无论骨水泥型或非骨水泥型,及股骨柄假体长度如何,一旦松动或同时怀疑感染时,我们建议二期置换,取出感染假体,控制感染,二期方可用打压植骨技术重新植入假体 股骨近端出现骨缺损、皮质缺损、应力遮挡引起皮质变薄、假体颗粒引起骨溶解均可用此方法 具体方法:重建一个完整的股骨髓腔,皮质骨缺损可通过大块异体骨板或钢丝网覆盖后,提供一个包容性结构,以便紧密填充移植骨,打实,通过骨水泥将股骨假体稳定的固定于打压后的移植骨中,溶解性骨缺损可自愈,股骨可完全恢复正常外观 手术方法 1.切口:软组织松解 2.取出原股骨假体和股骨髓腔的准备工作:钢丝捆扎→取出→刮→抗菌素盐水→异体骨板加固→防打压时断裂 3.放置远端塞:测深度→套上导针 4.打压植骨:超低温冷冻骨→复温→骨颗粒10mm以下(获得的稳定性最强)→打实,先用大号→远端塞以上5-10mm厚→近端打压器(比所选型号小一号)注意前倾角→位于髓腔中央→手拔不出打压器为准→直至移植骨在股骨内形成一个中央髓腔,保证近端打压器处在绝对稳定位置 5.骨水泥使用:三代骨水泥技术━抗菌素骨水泥 6.假体植入:植入时间比首次要早一些,假体不要选择过大(减少移植骨与骨水泥之间厚度,将降低假体柄的稳定性) 7.术后: 用双拐,早下地,不负重,12周 单拐维持6周 双手杖维持6周 单手杖维持12周 四、股骨上端骨缺损的重建━结构性骨移植 (一)优点 对远端宿主骨影响最小 正常传导假体至宿主骨的应力 为骨水泥固定提供理想表面 (二)形式 颗粒性异体骨 结构性异体骨 根据骨缺损类型选择使用 (三)适应征 股骨侧环形节段性骨缺损 较大薄层皮质壳下的包容性骨缺损 (四)注意点 股骨上端髓腔扩大骨缺损,皮质连续可,有支持力,可打压植骨 皮质太薄,支持力差,可行异体股骨上端骨板包绕在股骨上端周围,对骨缺损起到结构性支持作用 选择翻修假体柄长度,一定要超过术前假体柄的长度 五、股骨节段性骨缺损的重建 1、根据不同类型骨缺损,病情,缺损程度,部位采取相应处理 2、股骨环状面节段性骨缺损,长度小于5cm,股骨距,小粗隆缺损可用股骨距替代型翻修假体 3、股骨近端骨缺损长度大于5cm时,可使用长柄假体,加用结构性异体股骨近端移植,再将截下的宿主骨(自体骨)盖在异体骨周围捆扎,加强重建结构的稳定性 4、同种异体骨骨移植在大块节段性骨缺损的应用 (1)股骨端翻修术十分困难,对于多次数翻修的患者而言,翻修条件越来越差,骨缺损越来越严重,手术难度越来越大,如何能让病人重新站起来,是件非常不容

来源:39健康网


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